Manisa Belediye Başkanı Ferdi Zeyrek'in Ölümü: Bilirkişi Raporu İhmal Zincirini Ortaya Koydu
Manisa Büyükşehir Belediye Başkanı Ferdi Zeyrek'in trajik ölümüyle sonuçlanan olayın ardından hazırlanan bilirkişi raporu, ihmal zincirini gözler önüne serdi. Yunusemre ilçesindeki konutunda 6 Haziran akşamı elektrik akımına kapılarak ağır yaralanan ve kaldırıldığı hastanede 9 Haziran'da hayatını kaybeden Zeyrek'in vefatına ilişkin yürütülen soruşturma kapsamında, Dokuz Eylül Üniversitesi'nden uzman bir heyet tarafından hazırlanan rapor tamamlandı. Raporda, olayın meydana geldiği evin projelendirilmesinden yapımına, denetiminden kullanılan elektrik ve mekanik tesisatına kadar birçok noktada ciddi kusurlar tespit edildi. Bu kusurlar sonucunda 4 kişinin asli kusurlu, 9 kişinin ise tali kusurlu olduğu belirlendi.
Olayın yaşandığı villa ve çevresindeki havuz ile makine odasına yönelik yapılan incelemelerde, yapı ruhsatlarında yüzme havuzunun yer almadığına dikkat çekildi. Ruhsat başvurularında sadece istinat duvarı ve konutlar için izin alındığı, ancak daha sonra yapılan tadilatlarla havuzların eklendiği anlaşıldı. Yunusemre Belediyesi'ne sunulan 17 Kasım 2020 tarihli mimari tadilat projesinde 'süs havuzları eklendi' ifadesinin yer aldığı, ancak bu havuzların derinliğine dair herhangi bir bilgiye yer verilmediği raporda vurgulandı. Belediyenin bu havuzlar için özel ruhsat ve ek projeleri talep etmediği, havuzun niteliğinin kişisel kanaate bırakıldığı değerlendirildi. Raporda, olayın meydana geldiği havuzun 4x8 metre boyutlarında ve 1.60 metre derinliğinde olduğu belirtilirken, havuzun ve projesiz, izinsiz inşa edilen makine odasının sonradan eklendiği tespit edildi. Hatta 'süs havuzu' olarak dahi onaylanmamışken havuzun su dolu olduğunu gösteren fotoğrafların bulunduğu ancak denetimlerde bu durumun göz ardı edildiği kaydedildi. Yapı İş Bitirme Tutanağı'nda işin tamamlandığı belirtilse de, aynı tarihte çekilen fotoğraflarda havuz ve makine odası girişinin kapatıldığı görüldü.
Elektrik tesisatı açısından en kritik bulgulardan biri, havuz ve makine odasına ait bir topraklama projesinin hiç hazırlanmamış olmasıydı. Raporda, havuz pompası motorları, filtre sistemleri ve diğer metal aksamların uygun şekilde topraklanması ve potansiyel dengeleme sistemiyle bağlanması gerektiği açıkça belirtildi. Ancak bu konuda herhangi bir belgeye ulaşılamadığı, havuz ve makine odasının elektromekanik tesisatını yapan kişinin gerekli topraklama projesini hazırlamadığı ve onaylatmadığı anlaşıldı. Ayrıca, bu kişinin elektrik teknisyenleri için belirlenen 16 kilovatlık yetki sınırını aşarak toplam 28.08 kilovatlık bağlantı gücüne sahip 6 havuzun elektrik tesisatını tek sözleşmeyle üstlenmeye yetkili olmadığı değerlendirmesi yapıldı. Bu durum, projelendirme ve uygulama aşamasındaki yetki ve yeterlilik sorunlarını da ortaya koydu.
Raporda yer alan bir diğer çarpıcı tespit ise, havuz makine odasındaki elektrik panosunda bulunan kaçak akım rölesinin arızalı olmasıydı. Yapılan kontrollerde rölenin elle yapılan müdahalelerde bile beklenen şekilde çalışmadığı, bu durumun Ferdi Zeyrek'in maruz kaldığı kaçak akıma karşı koruma sağlamada rastlantısal bir rol oynadığı değerlendirildi. Konut ve havuz panolarındaki diğer kesicilerin ise aşırı akıma karşı koruma sağladığı ancak elektrik çarpmasına karşı doğrudan bir koruyucu devre elemanı olmadığı belirtildi. Elektrik kaçağının temel kaynağının havuz pompa motoru olduğu belirlendi. Motorun bakım ve tamirat süreçlerinde izolasyonunda bozulmalar yaşandığı, bu durumun nem ve suyun kablolara sızmasına yol açtığı, sargılarda izolasyon kaybına neden olduğu ve bu nedenle motor sargılarından duman ve yanık kokusu geldiği tespit edildi. Bu teknik kusurlar zinciri, makine odasına girişte kullanılan metal merdivende 67 volt gibi tehlikeli bir gerilim seviyesinin oluşmasına neden oldu. Uluslararası standartlara göre 50 volt üzerindeki gerilimler insan yaşamı için risk teşkil ederken, hesaplamalara göre insan üzerinden geçebilecek akım miktarı ölümcül sınırın çok üzerindeydi. Raporda, eğer metal merdiven topraklanmış olsaydı, insan üzerindeki gerilimin yaklaşık 6 volta düşeceği ve Ferdi Zeyrek'in hayati tehlike yaşamayacağı vurgulandı.
Motorun zemine sabitlenmemiş plastik bir sehpa üzerine konulması da raporda yer alan diğer bir kusur olarak belirtildi. Titreşimlerin artmasına neden olan bu durumun, rulmanlarda, motor sargılarında ve boru bağlantılarında sorunlara yol açabileceği, gevşeyen bağlantılardan kaynaklanabilecek su sızıntılarının da elektrik kaçağıyla birleşerek tehlikeyi artırabileceği değerlendirildi. Havuz ve makine dairesine ait onaylı mekanik tesisat projesinin bulunmaması, sirkülasyon pompasının teknik kapasitesi ve montajına dair kayıtların eksikliği, makine odasının nem kontrolü ve drenajının yetersizliği gibi pek çok eksiklik de raporda sıralandı. Havuz tesisatını yapan firmanın sahibinin makine mühendisi olmaması ve firma bünyesinde yetkin mühendis istihdam edilmemesi de projelendirme ve uygulama yeterliliğini sorgulattı. İş sağlığı ve güvenliği açısından yapılan değerlendirmede ise, kapalı alan niteliğindeki makine odasının konumu, havalandırmasının yetersizliği, içerideki elektrik, su ve nemin bir arada bulunması, topraklama eksikliği ve arızalı kaçak akım rölesi gibi faktörlerin ortamı 'çok tehlikeli' hale getirdiği belirtildi.
Bilirkişi heyeti, kazayı Heinrich'in 'Domino Teorisi'ne benzeterek, standartlara uyulmaması, kaçak akım rölesinin çalışmaması, proje eksiklikleri, makine odasının konumu, motor montajındaki kusurlar, olay günü makine odasında su birikmesi ve bu durumun Zeyrek'e bildirilmemesi gibi ihmallerin bir araya gelerek kazaya yol açtığını belirtti. Raporda, havuzun elektrik tesisatındaki topraklama ve proje eksiklikleri, motor tamiratı sonrası izolasyon bozulması, izinsiz havuz ve makine odası yapımı ile denetim eksiklikleri ve motor montajındaki kusurlar nedeniyle N.B., H.A., M.G. ve H.İ. asli kusurlu bulundu. Havuzun onaylanmadan su dolu olduğunu gösteren tutanağı imzalamalarına rağmen görevlerini yerine getirmeyenler, denetimsiz yapımı engelleyemeyenler, mevcut durumu tespit edemeden Yapı Kullanma İzin Belgesi'ni imzalayanlar, görev ve sorumluluklarını yerine getirmeyenler ve tehlikeli durumu bildirmeyenler ise tali kusurlu olarak belirlendi. Elektrik dağıtım şirketi personeli M.E., imar müdürü H.A. ve yapı belge görevlisi H.E.'nin ise kusursuz oldukları kanaatine varıldı. Raporda en dikkat çekici noktalardan biri de, Ferdi Zeyrek'in kendisinin de olayın meydana gelmesinde kusurlu bulunmadığıydı. Bilirkişi heyeti, yönetmelik ve standartlarda kullanıcıların sorumlu tutulduğu bir hüküm bulunmadığını, Zeyrek'in kendi evindeki havuz makine odasında tehlikeli düzeyde kaçak elektrik akımı olduğunu öngörmesinin mümkün olmadığını belirtti. Ayrıca, havuz, makine odası ve tesisatın projelendirme, imalat ve denetim süreçlerine dair hiçbir resmi belgede Zeyrek'in imza veya onayının bulunmadığı vurgulandı.
